\documentclass[a4j,12pt]{jarticle}
\pagestyle{empty}
\begin{document}

\begin{center}
{\Large \bf 特定非営利活動法人 TECUM 社員総会 委任状}
\end{center}

特定非営利活動法人 TECUM 理事長殿

私は ２０２０年５月１７日に予定されている TECUM 2020 年度定時社員総会に
出席できませんので，招集通知の審議事項について，私の議決の行使権限を
\begin{itemize}
\item  社員総会メンバーbで出席が確実な \hspace{8zw} 氏に
 \item 理事長に
\item 議場で多数を占める意見に
\end{itemize}
委任します．
（上記３つのいずれか一つを選ぶような形式でお返事いただけると幸いです．）
\begin{flushright}
日付:\hspace{15zw}

\vspace{1em}

 ご氏名: \hspace{11zw} 印\footnote{可能ならば}\hspace{1zw}

\vspace{2em}

email address : \hspace{10zw}@\hspace{18zw}
\end{flushright}

\end{document}
